胸痛案

病案分享

患者王某，男，62岁，.9.18初诊。

主诉：反复胸闷胸痛半月。

现病史：患者近半月来时有胸闷胸痛，近期每日发作5-6次，每次发作有胸前区压榨感，每次持续约5-10分钟，夜间发作频繁，自服“消心痛”后症状可缓解。因患者惧怕冠脉造影，故门诊求助于何迎春老师。

刻下症：腰膝酸软，怕冷乏力，夜间盗汗（严重时汗出湿透睡衣），小便频数，尤其夜尿4—5次/日，口干喜饮。胃纳尚可，大便正常。平日性急易暴躁，体型偏胖，唇色偏黑，舌暗苔白腻，脉沉细。

既往史：否认高血压病、糖尿病病史。

辅助检查：心电图、心肌酶谱、血常规均未见异常。

中医诊断：胸痹（阴阳两虚，兼痰湿阻滞）。

治则：温肾阳、补肾精、泻相火，兼化痰祛湿、理气和血。

处方：二仙汤合丹参饮加减，

仙灵脾15g仙茅15g巴戟天15g

知母10g黄柏10g当归15g

炒白芍15g浮小麦30g桂枝15g

焦山栀6g丹参15g砂仁6g（后下）

檀香6g桑白皮12g紫苏梗12g

煅磁石30g（先煎）炙甘草10g大枣15g

水煎服，日一剂，早晚分服，共7剂。

二诊：患者胸闷胸痛明显好转，近期未发作，怕冷好转，行走后乏力感减轻，盗汗好转，夜尿次数减少。现觉鼻息不畅，既往每逢气温下降则鼻炎发作，舌暗苔薄白，脉沉细。守原方加入辛夷15g、苍耳子15g、干姜6g、附子6g（先煎）。继服7贴。

三诊：患者自诉诸症进一步改善，无胸闷胸痛发作，怕冷明显好转，夜尿、盗汗、鼻息不畅均消失，行走及锻炼后无乏力感。原方附子、干姜均加量至12克，继续巩固治疗1月，诸症未再复发。嘱咐患者必要时做心脏冠脉造影检查，以明确诊断。

按语

肾为先天之本，一身阴阳之所主。“阴平阳秘，精神乃至”。该患者年长，肾气由盛渐衰，天癸渐竭。《素问·上古天真论》：“丈夫……二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和……六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白；七八肝气衰，筋不能动……”。

肾为脏腑阴阳之根本，肾阳虚衰，不能鼓舞五脏之阳，心阳不振，血脉失于温运，痹阻不畅，发为胸痹。肾主藏精，腰为肾之府，肾阳虚衰，肾精不养腰府，则腰膝酸软；肾阳失于温煦，故见畏寒怕冷；肾气化失职，肾气不固，故见小便清长，夜尿频多；肾精亏虚、骨失充养，则行走乏力；肾阳虚衰，阴寒内盛，气血运行不畅，故见唇色偏黑，舌质偏暗。“阴在内，阳之守”、“君火以明，相火以位”相火宜潜藏，不宜妄动，该患者肾阳不足，相火旺盛，逼津外出，故见盗汗。

因此该患者病机总属肾阴阳失调，肾精不足，相火旺盛。

何师选用20世纪50年代张伯讷所创二仙汤为主加减。该方由仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归、黄柏、知母六味药物组成，是调补阴阳的基本方。方中仙茅、仙灵脾温肾阳，补肾精，辛温助命门而共为主药；巴戟天温助肾阳、强筋骨，性柔不燥以助二仙温养之力，为臣药;黄柏、知母苦寒，入肝肾经，既滋肾阴之不足，又泻相火之有余为佐药;当归温润入肝经及冲任二脉，补肝血，是为佐使药。

因患者平素嗜食肥甘、体型肥胖，易致痰湿阻滞，日久则痰瘀互结，不通则痛发为胸痹，故合用丹参饮化痰除湿、宽胸理气、行气活血以治标。

二仙汤温补肾阳，苦泄相火，具有温而不燥，补而不腻，寒热并用，补泻兼施，调和阴阳平衡之特点。临证中凡见肾阴阳失调之证，均可选用该方加减化裁。

THE

END

何迎春出诊安排

每周二、三上午：医院门诊六楼名医馆（杭州市体育场路号）

每周四上午：广兴堂国医馆（杭州市凤起路与新华路交界双眼井巷2号）