医案积累（四）

心衰复感外邪案

病案来自毛以林教授的《步入中医之门》：

毛以医院大内科主任兼心内科主任，国家中医重点心血管专科学术带头人。我是读着他的《步入中医之门》步入中医之门的，他书中的病案详实，语言幽默，疗效确切，值得我仔细的揣摩、体会。

收录他心内科的医案，是因为我认为其治疗心内科疾病经验可以直接供我们日后从事心内科工作中使用，正所谓“踩在巨人的肩膀上”。

周某，男，77岁，住院号。这病人就是《步入中医之门1》第11讲中提到的冠心病重度心衰，经中药抢救转危为安的病人。这位老人深信中医药的疗效，家住某医科大学附二院附近，但就是不到该院诊治，舍近求远，心衰病发了、医院治疗。用他的话说，“我最医院里！”

此次心衰再度加重来院治疗，住院医生用的还是硝普纳、倍他乐克、欣康、ACEI、螺内酯、地高辛、双克、间断使用速尿静滴等常规西药治疗，年7月12日人院检查结果：胸部CT：双肺纹理明显增多增粗，双肺呈磨玻璃样改变，左肺斜裂可见片状高密度阴影，主、肺动脉扩大，心影明显增大，以左室明显，双肺胸腔内可见弧线状高密度阴影。意见：肺淤血，双侧胸腔少量积液，心功能不全。腹部超声：腹腔内可见液性暗区，最深约45mm，随体位改变而移动，内有肠管漂浮，考虑腹水。经入院10天治疗，病情并未见明显缓解。仍面浮肢肿，胸闷气促难以平卧，咳嗽，动则气短，心悸心慌，脉沉细微。

年7月24日，患者受寒出现头痛，四肢酸楚，鼻塞流涕，发热38℃，口干，汗出，查：扁桃体I度肿大，颈静脉充盈，面浮，双下肢重度水肿。舌质淡红，苔薄白，脉浮数。25日管床医师予以疏风解表，方以银翘散加减，并予头孢替唑钠抗炎、麝香注射液退热。5日而热不退。

这里首先要思考的是为什么用银翘散无效，病人“头痛，四肢酸楚，鼻塞流涕，发热38℃，口干，汗出”，这些症状都不能明确是风热感冒，而“舌淡红、苔薄白”感觉是套用的标准病历，试问一个心衰合并感染的病人，怎么可能苔像就是一个“舌淡红、苔薄白”呢？

病人的感冒症状其实并不是特别严重，感冒并不会直接害死心衰病人，而感染是诱发心衰加重的最常见的因素，急性加重的心衰会直接导致病人死亡。所以是不是可以考虑，在病人感冒不严重的基础上，应该更加着重于心衰的中医治疗，心衰控制好了，正气来复，小感冒自然而然也能痊愈，这也和后面毛以林教授所提到的内经中“间者并行”的思想一致

7月29日主治医师邀我同看病人，患者发热依旧未退，面部浮肿，汗出，恶风，每日下午先恶寒再发热，口干，纳差，小便少，胸闷气促，不能平卧，头晕，四肢不温，双下肢重度水肿，舌质淡胖，边有齿痕，脉沉细结代。

先一起来分析一下病情，患者入院症见面浮肢肿，胸闷气促难以平卧，动则气短，双下肢重度水肿，四肢不温，脉沉细微结代，这些都为心衰症状，为痼疾里证，中医四诊合参，当辨证为肾阳虚衰，气化失司，水湿内停。感寒后出现头痛、四肢酸楚、鼻塞流涕、发热、口干、汗出、舌质淡红、苔薄白、脉浮数，当为风寒客于太阳，经治不愈，每日下午先恶寒再发热，此为寒热往来，表明邪已从太阳内传少阳，此为新病外感。临床上稍有经验的医生都会知道，心衰病人要是感冒了，病情会迅速加重。如何做到迅速解除外邪，对心衰病人治疗是很重要的。中医治病，表里皆病，一般情况先解其表，后治其里，若二者皆重，又当表里同治。

7月29日时，病人已经感冒五天，其症状与《伤寒论》条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”颇为符合。

说实话，他的感冒症状，很难说清是风寒还是风热，而是一种寒热错杂的状态，而且它本身亦有阳虚水停的基础疾病。

在这样的情况下，用六经辨证就相对单纯很多，风寒客于少阳就能够很好的解释这个症状的病机，而少阳病“但见一证便是不必悉俱”的辨证思路也是简化了辨证的思维过程。

患者素体少阴阳气亏虚，邪从外袭，在太阳未解，内传少阳，《内经》说：“间者并行”，表里皆重，当表里同治。故治以小柴胡加桂汤意出入解太阳、少阳外感之邪气，方以柴胡、黄芩和解少阳，桂枝、防风辛散风寒。以真武汤意温阳利水，西药治疗未予改变。处方如下：

柴胡10g，黄芩10g，防风10g，桂枝10g，制附片10g，白术10g，白参10g，茯苓10g，炙甘草10g。2剂。

这个方子主要为柴胡桂枝汤合真武汤加减，两方中都有白芍，毛教授在此去掉的原因我难以揣测。

这里的柴胡桂枝汤，更多的是取“意”，柴胡配黄芩，桂枝配防风，多采用药对而不用全方，这是我比较喜欢的一种处方模式——更注重“法”，而不一定要用全方

这个方子简单、有效，可以在日后碰到心衰合并感染，证型非典型风热证的病人中尝试

10月31日查房，寒热症除，热退，不咳，表证已解。仍胸闷气促，不能平卧，腹胀，四肢不温，双下肢重度水肿，小便量少，舌质淡胖，边有齿痕，脉沉细结代。表证既解，当独治其里，此即《内经》所说的“甚者独行”，根据四诊，辨证为脾肾阳气虚衰，气化失司。方以真武汤加减温阳化气利水，脾虚则水不得运，湿阻则气行被阻，佐人健脾理气之品。用方如下：

白参5g，黄芪30g，茯苓20g，仙茅10g，淫羊藿10g，制附片10g（先煎），桂枝10g，陈皮6g，砂仁6g（后下），紫苏梗10g，炙甘草10g。

毛教授说本方采用的是真武汤加减，然而实际这个方子其实只有真武汤中的两位药——附子、茯苓了，这也说明了中医治疗心衰水肿的主要思路就由这两个药代表——温阳、利水

附子+仙茅、淫羊藿，加强温肾的作用，这里我一直有一个疑问，仙茅、淫羊藿的温阳与附子有何异同，就像女贞子、墨旱莲与熟地的滋肾有何区别，这个有待我学习

白参+黄芪，毛以林教授论治肾衰除外着手于肾阳虚外，还注重“大气下陷”，故喜用升陷汤一类的方剂

陈皮、砂仁、紫苏一类均为健脾燥湿之用，脾胃健运则水湿得化

服方后小便量大增，水肿渐消，四肢渐转温，在西药基本未变的情况下，疗效大为改观，不足10余日水肿尽消！

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