刘保和《西溪书屋夜话录》讲用与发挥（节选赏析）

3.程门雪医案

(1)张某，女，43岁。初诊：年11月5日。胃痛嘈热，呕吐酸水，畏寒无力，脉濡细，舌淡苔薄。宗仲景法治之。姜川连三分，淡干姜五分，姜半夏三钱，炙乌梅三分，花椒炭八分，煅瓦楞四钱，煅代赭石四钱，川桂枝八分，炒白芍二钱，娑罗子三钱。二诊：胃痛、泛酸、畏寒均见轻减。原方不必更动，续进以治。原按：本例以乌梅丸为主，苦辛酸同用，寒温并投，配半夏、赭石等和胃降逆，瓦楞、娑罗、白芍等制酸理气止痛。程老认为，乌梅丸除有驱蛔杀虫的主要功用外，尚可根据寒热的偏胜，以此方加减，治疗肝胃胆经寒热夹杂、脘腹胀痛或感灼热、呕恶酸冷清水等症状，每能见效。按：“胃痛嘈热”即胃脘痛伴有嘈杂、灼热之感，本病多由“肝气上冲于心”所致，应属“热厥心痛”之类。《伤寒论·厥阴篇》有“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”之论，其中从“消渴”至“饥”，均为上热之象，乃由肝气化热上冲于心下所致。本案之“胃痛”、“热”即“心中疼热”之象；“嘈”，其实是心中嗜杂似饥，即“饥”之象。肝热气冲于上则迫胃气上逆，如胃中有痰饮，即可出现“呕吐酸水”。厥阴病的病机就是上热下寒，上热是标，下寒是本。厥阴本病由少阴虚寒证阳衰阴亦不足发展而来，所以出现“不欲食，食则吐蛔，下之利不止”之症。但程氏此案则与此无关，其下寒乃肝脾之虚寒，故“畏寒无力”而“脉濡细”。病涉肝、脾、胃二脏一腑。上热治其肝胃，故以姜川连、炙乌梅、炒白芍酸苦泄热；下寒治其肝脾，故以淡干姜、花椒炭、川桂枝辛散温补。以其挟有饮邪而呕吐酸水，故以姜半夏、煅代赭石、煅瓦楞、娑罗子理气降逆、化饮制酸。总之不论上下，均以治肝为主，故施予苦、辛、酸治肝主法。方中姜川连与淡干姜为伍，即王氏泄肝法中“吴萸、川连”之意。以其下寒为甚，故不用川棟子，乃与“去川连”意同，并且果然增加了“椒、桂”。至于炙乌梅、炒白药之用，即“或再加白芍”者。程氏此案治法与王氏泄肝法均源于乌梅丸法，应当相互印证，开拓思路。

(2)周某，男，成年。初诊：年3月30日。背恶寒，胸中觉冷，胃脘不舒，泛吐清水。脉弦，苔白薄。感受外寒，胃阳不运，通降失常。姑以和胃通阳为治。川桂枝五分，焦白芍一钱半，紫苏梗一钱半，制川朴八分，云茯苓三钱，制半夏二钱，左金丸五分(吞)，荜澄茄一钱，般瓦楞四钱，炒川楝子一钱半，陈广皮一钱半，春砂壳一钱，焦六曲三钱。二诊：背寒已除，胸冷亦减，脘痞及泛吐清水十去六七。前法有效，仍当和胃通阳。川桂枝七分，焦白芍一钱半，紫苏梗二钱，制川朴八分，云茯苓三钱，制半夏二钱，荜澄茄一钱半，煅瓦楞四钱，陈广皮一钱半，春砂壳一钱，炒川棟子二钱，煨姜一片。原按：本案病因属于寒束于外而中阳失展，治以温通中阳为主。以桂枝、川朴、苏梗、半夏、荜澄茄、吴萸等为正治法，而性味苦寒之黄连则为反佐法。又因胸阳不展而胸背寒冷，胃阳不运则寒痰上逆，胃失降和则泛吐清水，程老用桂枝汤、二陈汤、左金、泻心等法，参以舒肝理气、和胃化痰之品，配合简明可取。按：本案方药可以看作王旭高泄肝法与桂枝汤、半夏厚朴汤及景岳解肝煎合方化裁。从“感受外寒，胃阳不运”看，本案病本在胃而不在肝，只是胃脘不舒、泛吐清水与肝经厥气上逆有关。叶天士谓“培土必先制木”，故亦佐以左金丸、炒川棟子，以清泄木郁气逆之乘克。本案与王氏泄肝法所主证候有标本的不同。本案胃为本，肝为标；王氏法肝为本，胃为标，故用药主辅轻重当然不同。但均参用泄肝方药，故亦一并选录，以供参考。

未完待续...