?五味学苑 脾升胃降协调平衡是脾胃运化功能正常发挥的重要环节，胃之通降赖脾之运化，脾之运化升清又赖胃之受纳和降，升降有序，气机调畅，则水谷精微得以输布，水谷之糟粕得以下行，从而维持“清阳出上窍，浊阴出下窍”之正常生理功能。故叶天士《临证指南医案》曰“脾宜升则健，胃宜降则和。”
2 病理关键，气机不调，升降失常
脾胃互为表里，胃主受纳，脾主运化，胃气主降，脾气主升，胃喜润恶燥，脾喜燥恶湿，两者相反相成，维持着气机升降出入之协调平衡。若因四时气伤，起居失常，情志失调及饮食劳倦等损伤脾胃，或脾胃本虚均可致脾胃枢机不利，气机不调，升降失常。在胃则气机郁滞，通降失职；在脾则运化失健，清气不升。脾胃运化失常，升降失序，传导障碍，出入不利而出现种种病证。
2.1 胃气郁滞，通降失职 胃为水谷之腑，喜通利而恶壅滞，降浊是受纳的前提，胃气和降则胃肠纳化传导正常，出入平衡。若胃腑受邪，气机郁滞，通降失职，则传化物异常，出入失衡病患由生。胃失通降其具体表现主要有胃气不降和不降反逆两种情况。胃气不降在上则为噎膈不通，纳食不进；胃气郁于中则为脘腹部胀满疼痛，胃气滞于下则为便秘、腹胀、少矢气等症。若胃气上逆则可见恶心、呕吐、嗳气、呃逆、泛酸、呕苦、口臭及反胃等症。故《素问*阴阳应象大论》曰“浊气在上，则生月 真胀”，《灵枢*胀论》曰“胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难。”
2.2 脾运失职，清气不升 脾胃生理相连，病理相关，脾脏受邪或胃病及脾，皆能影响脾之运化和升清，使脾运失健，升清障碍。一方面因胃失和降累及于脾则水谷不化精微，致湿浊内生，清浊相混，浊气不降，而清气不升；另方面，湿邪困脾，脾运失职，又可影响胃之通降，致纳化失常，升清乏源。同时，清气不升，日久脾气失养则可出现脾气不升反陷之证。脾不升清在上则为眩晕、神疲；清气不升，浊气不降于中则为脘痞堵闷、腹满；清浊相混并走于下则便溏、腹泄；若脾气下陷则可见滑脱不禁、久泻脱肛、或内脏下垂等症。 临床上胃病脾病每多互传，胃气不降则有碍脾之运化、升清，脾运失职亦可影响胃之通降、受纳，终至脾胃同病为临床多见。脾胃升降失调，纳化失常，燥湿失济，日久谷反为滞，水反为湿，湿积成痰化饮，久病入络及血，导致“食积”、“湿滞”、“痰饮”、“瘀血”等病理产物丛生，从而加重病情，使升降之机更为逆乱。
3 治疗核心，调升降为纲，贯穿始终
脾胃之病，寒热虚实，宜燥宜润，宜补宜泻，宜升宜降故当详辨，而其中“升降”最为关键，升降之枢得复，气机通畅，则纳化常，出入调，清气升，浊气降，生化有源，邪有出路，脾胃运化功能恢复正常，而诸症可瘥。 临证治疗，又当细察升降失调之主次，在脾在胃之偏重，或脾胃分治，或脾胃合治，或以降为主，或以升为重，或升降并调。立法用意皆在于以降助运，以升复降，升降相因祛邪愈疾。同时宜注意治胃不忘运脾助化，治脾不忘开胃消导，脾胃同调，升清降浊。
3.1 调胃以理气通降为主 适用于胃气不降，气机郁滞，腑气失通及胃气上逆等证。具体应用又有不同，如兼肝气郁滞者，则宜疏肝理气通降；食积停滞者，则消食化积通降；湿浊中阻者，则燥湿和胃通降；腑气壅滞者，则泻腑导滞通降；血瘀阻络者，则祛瘀活血通降；郁热者，则清热散郁通降；寒滞者，则温中散寒通降；阳虚者，温阳益气通降；阴虚者，滋阴益胃通降等等，总以顺应胃之生理特性“宜降”、“以通为用”、“以通为补”为宗旨。
3.2 调脾以助运升清为宜 适用于脾失运化，清气不升或脾气下陷之证。脾气不升，浊气不降，湿浊内阻者，治宜健脾助运，化湿升清；脾气不升，清气在下者，则宜健脾助运，固涩升清；脾气下陷，久泻滑脱者，则宜温中助运，固摄升提等等。用药总以辛通流动为主，不滥用滋腻呆补，以免壅脾滞气碍运，处处顺应脾之“喜燥恶湿”、“喜温恶凉”、“以升为健”、“以运为补”之特征，脾得健运，清气升，生化有源，不补而自补矣。
3.3 脾胃同调，升清降浊 适用于脾胃合病，升降逆乱，清浊相混，虚实夹杂之证，治宜健脾和胃，升清降浊，以平为安。
4 擅用五磨饮子，疏理气机，双向调节
五磨饮子由木香、沉香、乌药、枳实、槟榔5药组成，原方主治气厥(《医便》)，后世医家多用来治胀除满。方中木香调气、沉香降气、乌药顺气，3药气味辛通，入脾胃肠经，行郁调气，畅达气机。枳实专主降气，长于破滞气，行痰湿，消积结，除痞满，为脾胃气分药；槟榔味厚而沉，体重而实，沉实主降，专坠诸药，导中、下焦结滞之气。5药合用降气破滞除逆，能使滞气消，逆气降，浊气除。导师临床擅用本方作为理气机、调升降的基础方，认为本方不仅善降逆气，适用于胃气不降之气滞、气逆证，而且经过适当的配伍与炮制，可用于升降失调及脾气不升之虚实夹杂证。 导师认为本方双向调升降的关键在于枳实、槟榔2味，临床若用于胃失通降之实证，则槟榔、枳实生用，专主降气破滞；若用于脾胃失和、升降失序者，则槟榔宜炒焦用，枳实改用枳壳，以缓和其破气之性，而具消导之功，以平调气机之升降；若用于脾不升清，运化无权，脾气不升之虚实夹杂，或以虚为主者，则槟榔宜炒炭用，旨在消其破滞之力，而增其收敛之功，枳壳炒用，更增其和缓升提之性。故本方经适当配伍及炮制，可改变药性，适用于脾胃升降失调所致诸证。临床具体运用，可根据病情之变化、虚实寒热等兼证之不同，随证配伍。如以胃气上逆为主者，则应加强镇逆下降之力，可加赭石、旋覆花、丁香、柿蒂等；若脾气下陷，滑脱不禁者，则宜加固摄升提之药，如益智仁、诃子、肉豆蔻、补骨脂，甚则赤石脂、罂粟壳等。若兼气郁重者，加郁金、青皮、紫苏梗或金铃子散；食滞者，加鸡内金、生炒麦芽或保和丸；湿阻者，加藿香、半夏、砂仁或平胃散；血瘀轻者可加丹参饮，重者加失笑散及降香、血竭等；郁热者加小陷胸汤；寒滞者加良附丸；阳虚者加附子、干姜、桂枝；阴虚者加石斛、麦冬、沙参；血虚者加黄芪、当归；气虚者加太子参、西洋参等等。临床上述兼证常夹杂出现，或相互转化，治疗总以调升降为纲，配合扶正祛邪，灵活运用，切中病机，提高疗效。
本期编辑杨庭瑞文章来源中医人
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