黄某，男，32岁，年7月30日初诊。

主诉：便时肛门疼痛月余。

病史：患者2月前于福建医院检查出“左半结肠溃疡型中分化管状腺癌”，并行手术治疗，术后化疗4次，1个多月前出现排便时肛门疼痛，医院治疗未能缓解，遂来求诊。辰下：排便费力，排便不畅，肛门疼痛，耗时长，伴嗳气，食欲不振，失眠，舌淡苔白，脉沉。

处方：四逆散加减。

柴胡12g白芍12g枳壳12g

姜半夏12g人参9g木香6g

紫苏梗12g谷麦芽各15g鸡内金20g

牡蛎30g（先煎）

7付，水煎服，日1剂，早晚饭后40分钟温服。

二诊（年8月6日）：药后证缓，口苦口臭，舌淡苔白，脉沉。予上方加莱菔子12g,续服7剂，煎服法同前。

三诊（年8月13日）：大便转常，眠差，晨起口苦，舌淡苔白，脉沉。予上方去莱菔子、紫苏梗、鸡内金，加炒酸枣仁15g、甘草5g，再服7剂，煎服法同前。

四诊（年8月20日）：患者诉服上药期间进行第五次化疗，副作用明显减轻，顺利完成。现在排便时肛门已无疼痛，排便轻松，舌淡苔白，脉沉，守方续服1周后诸症悉缓。患者长期随诊，予随证加减调治。

按语：本案患者经结肠癌手术和术后4次化疗，出现了肛门疼痛等一系列症状，难以得到缓解，严重影响了患者生存质量。细究疼痛的发生，概因患者湿热下注，气滞血瘀，结而为癌，术后损伤经络气血，致气血运行不畅，机体失于濡养；再者患者终日惶惶不安，肝气郁结，使气血郁结。如此“不荣则痛”、“不通则痛”皆俱，使得肛门疼痛日久，难以缓解。患者经手术、化疗，中焦脾胃之气受损，则见食欲不振；气虚无力推动，故见排便费力；肝郁脾虚，胃气失降而上逆，则见嗳气；脾虚血亏，肝郁气滞，气血不和，心失所养，心神不安而不寐，见失眠。结合舌淡苔白、脉沉，四诊合参，此乃肝郁脾虚、气滞不畅之证。

吾师投四逆散加减以疏肝理脾、行气止痛。四逆散出自《伤寒论》，为疏畅气机，透达郁阳之主方，吾师本案用之意在整体调治，重在调理中焦气机，进而使气血通畅。方中柴胡苦平，调畅气机，功擅条达肝气而疏郁结；白芍酸敛柔肝，既防柴胡劫伤肝阴，又能缓急止痛，与柴胡配伍，养肝体而调肝用；因患者正气虚，故易原方之枳实为性缓之枳壳以理气宽中、行气消痞，与柴胡相合，一升一降，加强疏肝理气调中之力；姜半夏和胃化痰、降气止逆，辅以紫苏梗理气宽中、和胃降逆，以缓嗳气之状；人参可大补元气，安五脏，养心神，可缓解患者排便费力、失眠症状；木香辛温，理气行滞而和胃，《雷公炮制药性解》言其：“主心腹一切气疾，癖症块……健脾胃，消食积，定呕逆，下痰壅”；谷麦芽、鸡内金消食和胃化积，健中焦脾胃之气，使脾机运转；牡蛎平肝软坚，散结化痰，并助人参安神。

二诊时症状已减，出现口苦口臭，为浊气不降之象，继服上方，加莱菔子消食降气、促进排便，黄元御言其“辛烈疏利，善化痰饮，最止喘嗽，破郁止痛，利气消谷”。三诊时患者大便转常，故去理气消滞之紫苏梗、莱菔子、鸡内金；眠差未解，故加炒酸枣仁补肝宁心，养血安神；加生甘草清补脾气，缓急止痛，且调和诸药。诸药合用，顾护正气，疏肝理脾，行气和胃，调和气血，患者服药后症状得到明显改善，肛门疼痛消失，排便轻松，大大提高了患者的生活质量。

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