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硬核科普
新型冠状病毒肺炎属于新发疾病，可归属于中医学“瘟疫”范畴，病因为“戾气”。笔者作为山东省首批援助湖北医疗队队长，带领名医疗队员于25日集结前往湖北，3月21日返回山东，在黄冈共战斗57天。从收治的第一例患者开始，中医药就渗透到了整个新冠肺炎的救治工作中，运用多种中医治疗手段，先后诊治新冠肺炎患者名，所在病区中草药使用率达95%以上，现将普通救治区前期的部分临床工作进行初步总结分析。
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新冠肺炎的致病因素及其临床表现
关于新冠肺炎的致病因素，有学者认为是寒湿之邪，也有学者主张其为温邪致病。经过近阶段的临床实践和对病例的观察分析，我们认为本病可能是寒、湿、燥邪共同致病，其中早期以寒湿邪为主，中后期则主要表现为燥邪伤阴、热盛伤阴。
经治患者的发病症状，以咳喘、乏力、口干、自汗盗汗最为多见。发病初期多先出现咳嗽、胸闷，发热其次，消化道症状再次之。患者咳嗽、胸闷多伴无痰或痰少而黏、难以咳出。这种临床表现单以寒湿致病较难解释，而燥邪犯肺则容易讲通。燥为秋令燥热之气所化，属阴中之为阳邪，易犯肺胃、易耗气伤津。燥与寒邪合并则寒化，侵及肺则干咳、胸闷、发热，侵及胃肠则口干、腹泻。综上，燥邪是本病的重要致病因素。新冠肺炎还有湿邪合并寒燥之邪侵袭肺卫的表现，外邪或从口入，损及脾胃，继发内生湿邪，因此舌苔厚腻、食欲不振，甚则呕吐、腹泻等水湿停聚、内湿丛生的症状更为多见。在病程中后期，患者自汗盗汗症状常见，且症状的轻重与病情轻重相关。燥邪易耗伤肺肾之阴，肺气虚则气虚不能固摄津液，可见自汗；肾阴虚则邪热内生，发为盗汗。
燥邪致病，本就易耗气伤阴，气阴不足的患者在感受燥邪后正气虚损益甚，导致病情更为严重，“人过四十，阴气自半”，故本次疫情中老年人及阴虚体质患者更易发生危重症。
由于我们所收治的患者以中后期为主，因此对于早期症状的观察可能存在不足，进而对致病因素及病机的演变认识存在欠缺。
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新冠肺炎治疗过程中的用药心得
在疾病早期阶段，患者表证较为明显，对发热恶寒者，多用麻黄、桂枝、紫苏叶、羌活等解表散寒祛湿之品，其中寒邪明显者用麻黄、桂枝，湿邪明显者用羌活、独活，燥邪明显者用紫苏叶、桑叶、荆芥。有腹泻症状者，多用白术、茯苓、肉桂健脾利湿、温阳散寒；有咳嗽症状者多使用杏仁、桔梗、紫苏子、前胡、紫菀等；清热多用甘寒类药物如沙参、麦冬、生地黄等；口苦者可用黄芩。中后期患者多表现为乏力、口干、喘促、自汗盗汗等，多以四君子汤合沙参麦冬汤加减。乏力明显则加重红参、黄芪、炙甘草用量，口干者加重沙参、生地黄用量，盗汗则加重山药、山茱萸、白芍用量。以上药物口感较好，患者更易接受，依从性较高。
在外治法方面，广泛使用中药熏蒸法，选药上主要有白芷、紫苏叶、藿香、佩兰等。
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对“戾气”实质的认识“戾气”到底是什么样的致病物质，现今仍没有定论。纵观历代瘟疫相关著作，治疗上仍不离“六气”理论，即针对寒、热、燥、湿之邪处方用药。历经此次疫情，通过对所治病例的总结分析，我们认为所谓“戾气”仍不脱离六气、六淫范畴，瘟疫作为一种外感疾病，也可按照六气的分类方法来归纳致病因素。如此，同为六气，普通外感无传染性，而瘟疫却传播迅速的问题值得探讨。戾气实为两种以上邪气夹杂为患，且其中至少有一种为阳性之邪，如温热邪气或燥邪。正是因为其夹杂阳性邪气才得以传染迅速，且后期易损阴伤津，如果仅为阴性邪气，如湿邪、寒邪，其传播速度可能较为缓慢，波及范围较小。
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病案举例
病案一：王某，女，58岁。患者于1月19日出现发热，体温37.8℃，在社区医务室输液治疗（具体不详），效不佳，体温37.5~38.0℃，症状逐渐加重，出现乏力、口干、咽痛明显，伴咳嗽，咳白痰，胸闷、胸痛，活动后喘促，恶心。1月23医院行胸部CT检查提示：双肺感染性病变（病毒性肺炎？）；1月27医院行新型冠状病毒核酸检测显示阳性，遂收住院。入院时患者精神不佳，需搀扶，自述重度乏力，动则汗出，胸闷喘促，阵发性咳嗽，食欲不振，腹泻，大便每日5次，无脓血。静息状态下吸氧（5L/min）时测脉氧饱和度90%。体温38.0℃，微恶寒。患者有糖尿病病史，口服降糖药，血糖控制不佳。入院后给予奥司他韦、连花清瘟胶囊、莫西沙星等药物治疗2d，效欠佳，测空腹血糖12.1mmol/L。舌质淡舌边尖红边缘齿痕，舌苔白腻，脉细数无力。
辨证为凉燥犯肺、脾肾两虚，治以润肺散寒，健脾补肾。处方：麻黄10g，细辛6g，白术30g，生地黄20g，沙参10g，麦冬10g，枸杞子10g，当归10g，川楝子10g，肉桂10g。3剂。
药后体温正常，口渴减轻，腹泻消失，咳嗽、乏力仍明显，动则喘促，考虑病机为肺脾不足、燥邪伤津，遂调整用药，处方：白术30g，生地黄20g，沙参10g，麦冬10g，枸杞子10g，当归10g，川楝子10g，杏仁10g，紫苏叶10g，川贝母6g，青蒿30g。3剂。
药后咳嗽较前减轻，仍乏力、口干、盗汗。辨证同前，加红参以增强益气扶正之效。处方：白术30g，生地黄20g，沙参10g，麦冬10g，枸杞子10g，当归10g，川楝子10g，茯苓20g，红参10g，炙甘草10g，陈皮10g，杏仁10g，前胡10g。3剂。
患者服药后述乏力、口干等症状明显减轻，可连续2h不吸氧。续服上方10余剂，病情逐渐好转，2次复查新型冠状病毒核酸均为阴性，肺部CT显示炎症明显吸收，符合出院标准，于2月23日出院。
分析：该患者症见腹泻，考虑寒湿之邪从口鼻而入，损伤脾胃，故于散寒解表同时予以温补脾阳，3剂后热退泻止。后继以培土生金、滋肾柔肝，使邪去正复，逐渐痊愈。
病案二：蒋某，女，29岁。患者因“咳嗽8d”于2月12医院就诊，以干咳为主，逐渐出现胸闷，吸氧可缓解；偶有咳痰，色白量少，伴乏力、纳差、腹泻。自服阿莫西林等药物，效不佳。就诊时静息脉氧饱和度93%，查血常规未见异常，胸部CT示：右肺多发感染，病毒性肺炎不能排除。新型冠状病毒核酸检测阳性。自述其丈夫为新冠肺炎确诊患者。遂于当日将患者收入大别山区域医疗中心住院治疗。入院症见：干咳，乏力，口干口苦，食欲不振，进食后腹胀，无发热恶寒。舌质淡，舌边尖红，脉细弱。
辨证为寒湿伤脾、凉燥犯肺，以健脾润肺、滋阴清热为治则。处方：柴胡15g，黄芩10g，白术30g，茯苓20g，当归10g，红参10g，肉桂10g，炙甘草10g，沙参10g，生地黄20g，陈皮10g，紫苏梗10g，杏仁10g，前胡10g，神曲10g，川贝母5g。
服3剂后，患者自述症状明显好转。效不更方，原方继服。共服9剂，症状逐渐消失，患者自述无明显不适。期间复查新型冠状病毒核酸2次阴性，肺部CT示：炎症明显好转，符合出院标准。于2月23日出院。
分析：该病例症状较轻，但寒、湿、燥邪征象均较明显。病邪自口鼻而入，寒湿之邪伤脾，故见腹泻纳差；寒燥之邪犯肺，故干咳口干。加之患者年轻，素日体健，分而治之则邪去正复，得以迅速好转。
病案三：王某，女，53岁。患者1月19日出现发热、咳嗽，体温37.5℃。在某诊所按“感冒”输液治疗（具体不详），症状无明显改善，咳嗽逐渐加重，咳黄痰伴血丝。于1月25医院就诊，行胸部CT等检查，怀疑病毒性肺炎，遂转院进行隔离治疗，后进一步行病毒核酸检测确诊为新冠肺炎。于1月29日转入大别山区域医疗中心住院治疗。
入院症见：发热，体温37.5℃，胸闷、咳嗽，口干咽燥，食欲不振，重度乏力，动则气喘，静息状态下胸闷憋喘明显，给予高流量吸氧，脉氧饱和度91%。舌质淡，舌苔白腻，脉细弱。
辨证为肺脾两虚、燥邪伤阴，以健脾益气、润肺止咳为治则，处方以四君子汤合沙参麦冬汤加减：白术30g，茯苓20g，红参10g，炙甘草10g，沙参10g，麦冬10g，生地黄20g，当归10g，紫苏梗10g，杏仁10g，陈皮10g。
服药3剂后，患者自述口干、乏力明显好转，咳嗽、胸闷减轻。继服上方10余天后，症状显著好转，不吸氧时测脉氧饱和度98%，已能自行手洗衣服。连续2次复查新型冠状病毒核酸阴性，2月16复查胸部CT显示：肺部炎症吸收较好。于2月23日出院。
分析：该患者年龄偏大，身体素质较差，感受疫疠之邪，寒邪损伤脾阳、燥邪损伤肺阴，故见重度乏力、口干咽燥、食欲不振。治以健脾益气、润肺止咳，使胃气得复，转危为安。
以上是笔者在前期抗疫工作中的总结，简言略注，供同道研讨、指教。
贾新华副主任医师，副教授，硕士研究生导师。山东中医药大学第一临床医学院副院长，山东中医药大学呼吸疾病研究所副所长、感染与危重症研究室主任，山医院肺病科副主任，纽约大学兰贡医学中心访问学者，主要从事呼吸系统疾病的中西医结合诊疗。门诊时间：周一上午（西院区），周三上午（东院区），周五上午（东院区）。编辑
王宇张胜杰
发布张胜杰值班主编郝金刚主任
聂庆喜
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王汝斌
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