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导语：《临证指南医案》记载了叶天士治疗脾胃病的学术渊源和学术经验。叶天士在前人基础上，主张脾胃分论，创胃阴学说和络病理论，临床善用养胃阴法、宣胃阳法、两和肝胃法和辛香、虫蚁通络法，对当今脾胃病的研究和临床水平的提高具有重要价值。

作者：葛惠男

吴门医派代表人物清代名医叶天士创立温病学说，对中医学发展做出了突出贡献。

叶天士对于胃病的治疗，发展了前人的学说，在“脾胃论”基础上，采用脾胃分论使胃病从脾胃病的范畴中分化出来，为后世留下了独特的学术思想和临床经验。

叶天士治疗脾胃病可概括为养胃阴、宣胃阳、和胃气、通胃络四个方面。

养胃阴法与“叶氏益胃汤”

脾胃之论莫详于李东垣，叶天士对李东垣之《脾胃论》推崇备至，所谓“内伤必取法于东垣”。

李东垣之脾胃论强调脾胃对元气的重要作用，脾升胃降，必以脾气升发为主，脾胃合论，重在于脾，创补中益气、调中益气、升阳益胃等著名方剂，着重于用甘温益气之品，调补内伤杂病过程中之脾胃虚弱，而非针对脾胃本脏腑之病，以至于后世有用治脾之药治胃病之弊。

叶天士在继承《脾胃论》的基础上，突出强调脾胃二者应加以区别，认为胃腑为阳土，“阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等，竞是治脾之药，腑宣通即是补”。因此，脾阳不足，胃有寒湿，则宜温燥升运，宜用李东垣法。

但太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安，脾喜刚燥，胃喜柔润。脾胃分论，且胃阴宜养。实际上叶天士胃阴学说的核心是针对脾胃自身病变且重点在胃。

在胃阴学说观点指导下，叶天士主张用降胃之法，使胃气降则和，又因胃喜润恶燥，强调不宜用苦降或苦寒下夺之品，而用甘平或甘凉濡润之品，以养胃阴，使津液来复，通降自成。

若见有阳盛之体，或患燥热之证，或病后伤肺胃津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥熇热，便下不爽者，宜用后世所称的“叶天士养胃汤”，药用麦冬、沙参、玉竹、白扁豆、甘草、桑叶或选用生白芍、火麻仁、川石斛、乌梅、天花粉之属。

宣胃阳法以通为补

叶天士在脾胃分论观点指导下，不仅创“胃阴学说”，补前人之未备，同时也不废李东垣之说，进一步细化，认为胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别，脾宜藏胃宜通，脏腑之体用各殊。

胃为阳土，阳虚宜补，然六腑传化物而不藏，以通降为用，故胃阳虚以通为补，不可一见阳虚寒象，便用甘温补气之品。

如术、芪之脾药；如“某，胃阳受伤，腑病以通为补，与守中必致壅逆，胃阳虚，人参、粳米、益智仁、茯苓、广皮、荷叶”。

叶天士临床辨证精细入微，温通胃阳之法或单用或兼用，加减化裁，变化多端，与辨证丝丝入扣。

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若胃阳虚而食欲不振，用人参、益智仁、广陈皮等，温煦胃气；

若阳虚气凝而中脘胀痛，用高良姜、香附、乌药、吴茱萸、干姜；

若阳虚甚者可加淡附片、桂枝、川乌、毕茇等，以温阳散寒；

若脾胃同病，脾阳亦虚，则宜加用补脾之品，如四君、异功之属。

和胃气法重在调肝

《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发，……民病胃脘当心而痛。”

肝为风木之脏，性动多变，性急而暴，脾胃为人体气机升降之枢纽，胃居中土，通降为用，若为木所胜，风木动摇，最易克伐中土，故叶天士认为，“肝为起病之源，胃为传病之所”。

胃腑之病，大多由肝木克土所致。

肝胃失和，传病之所多见脘腹两胁胀痛，亦可见泄泻、瘕聚、噎膈等重症。肝胃不和治宜两和肝胃。

肝喜条达，最易郁结，疏肝解郁，叶天士最常用金铃子散，并选用炒白芍、香附、橘皮、紫苏梗等品。

肝气凝滞不散而欲寒化，则加用辛温散寒之品，如吴茱萸、桂皮、高良姜、干姜之属。

肝气郁久，最易热化，则宜辛开苦降和酸苦泄热之法，辛开苦降，用黄连、川楝子之品配姜、椒、归须之辛，苦与辛合，能降能通；酸苦泄热，用芍药、绿梅花之酸，得黄连、川楝子苦寒，使气散热泄。

热郁火化，选用栀子、牡丹皮、竹茹等，清泄肝胃。

水弱木失滋养，风阳扰胃，则忌辛辣苦燥，宜柔肝熄风，选用牡蛎、阿胶、生地黄、麻仁、木瓜等。

寒化盛则宜通胃阳法，热伤阴则宜清养胃阴。

通胃络法与久病入络说

叶天士的《临证指南医案》

卷四“积聚”中记载，“王三七……三年来右胸胁形高微突，初病胀痛无形，久则形坚似梗。是初为气结在经，久则血伤入络”。

卷八“胃脘痛”中又云：“汪五七，诊脉弦涩，胃病绕肩，谷食渐减，病经数载，已入胃络，姑与辛通法”。

这些观点是叶天士在长期临床实践中不断探索创新而形成的临床经验，是对中医学理论的又一重大贡献。

久病入络学说，是叶天士治疗脾胃病乃至内伤杂病的重要特色之一。叶天士以络病理论为指导治疗脾胃病，其临床要点有三：

久病入络之病程多长。从《临证指南医案》记载来看，有“经几年宿病”、“三年来有右胸胁形高微突”、“胃病久而屡发”、“病经数载”，据此可以理解为病久，即非初病而是宿病反复发作，不必拘泥于病程要长达数年。

特征性症状为“疼痛”，即“久痛入络”，疾病不愈而深入，由经入络，脉络虚损，招致瘀血、痰湿阻滞络中，脉痹窒不通，不通则痛。

为通络之方法。叶天士创通络法有三，首先叶天士继承传统，善用活血通络法，多选用桃仁、当归、苏木、茴香、新绛、茺蔚等品。

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在活血通络基础上，为加强通络之功，叶天士首创辛香通络法，强调通络以辛为治，或辛温或辛咸，选用丁香、檀香、木香、沉香、乳香、薤白、细辛、桂枝等辛香走窜之品，使血络瘀滞得行，气机调畅，邪去正安。

叶天士还首创虫蚁搜络法，“其通络方法每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”。

虫类药选用五灵脂、九香虫、蜣螂虫、土鳖虫、刺猬皮、鸡金、地龙等。通络之法不仅用于治疗脾胃病，在整个临床各个领域都有广泛应用。

综上所述，叶天士治疗胃病，脾胃分论而重视润养胃阴，补胃阳以宣达通降为要，制肝木以和胃气，久病入络之症以辛香、虫蚁散之通之，是叶天士特色所在。除此之外，叶天士遵张仲景、李东垣祖法，融各家之长，如中气虚者补中益气加味；饥伤者当归建中汤等等。总结继承叶天士治疗脾胃病的学术经验，对于提高当今脾胃病的研究水平和临床疗效具有重要意义。

图文说明：作者/葛惠男，排版/张傑屹，校对/青橘学术部。

版权声明：《中医杂志》年8月第56卷第15期。版权归相关权利人所有，如使用不当，请与我们联系。

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