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案例

　　患者男性，50岁，年5月因反复上腹痛加重，查上腹部增强核磁提示胰腺恶性肿瘤累及脾静脉，并腹膜后淋巴结转移。年5月至10月先后行放化疗，11月行高强度聚集超声刀治疗。 　　11月28日出现上腹胀痛加重，入院时诉进食后上腹部胀痛，NRS评分2-3分，纳差，恶心，无呕吐，眠可，大便不畅，需开塞露辅助通便，3天1次，小便可。舌质暗红，苔白腻，脉沉缓。查体：腹软，略膨隆，上腹部压痛，无反跳痛。柴胡15g　大黄9g　清半夏9g枳实12g　黄芩9g　白芍9g生姜15g　大枣9g　香附9g青皮6g　紫苏梗6g日一剂，水煎服 　　大便仍难下，进食后上腹部胀痛较前减轻，以两胁及下腹部疼痛为主。查体：因行发疱罐治疗，脐周皮肤可见紫红色血疱。腹软，略膨隆，双侧脐旁及下腹部压痛，无反跳痛。查立位腹平片：考虑反射性肠郁张可能。腹水超声：腹腔积液。大黄15g　牡丹皮6g　桃仁12g赤芍9g　清半夏9g　柴胡12g黄芩9g　生姜6g　炙甘草6g生薏仁30g　冬瓜仁30g日一剂，水煎服 　　一剂后肠中积滞畅快而下，腹痛自愈，后不再需要开塞露辅助，大便正常，日一行。

方药

　　“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。” 　　大黄牡丹汤出自于《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》，为治疗“肠痈”的经典方剂。痈，壅也，指气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病。肠痈的病机是毒热壅聚，营血瘀结肠内，血热肉腐成脓，所以少腹肿痞；瘀阻气机，气机不通，不通则痛，所以按之痛；湿热郁蒸，则发热、自汗。 　　大黄牡丹汤由大黄、牡丹、桃仁、冬瓜子、芒硝组成。 　　方中以大黄为君。张仲景善活用大黄，在《伤寒论》《金匮要略》中用到大黄的方剂就有40首。大黄能攻善守：既攻有形之积滞，又祛无形之实热；善补敛正气，安和五脏。针对肠痈之病机，大黄之功有三：一曰，入血分，活血祛瘀通经下瘀血之积；二曰，导邪外出祛湿邪之积；三曰，清泻并用治诸般肿痛邪毒之积。 　　牡丹皮凉血活血，散瘀消癥，“清散血分之郁热，以除不尽之余气耳”；桃仁活血破瘀，效力更在丹皮之上，助丹皮共奏破瘀之功。 　　芒硝咸寒软坚，泄热导滞，与大黄之苦寒行血，“荡涤一切湿热瘀结之毒，推之而下”。 　　冬瓜子清热利湿，最善排脓消痈，为治痈要药。 　　由此可见，大黄牡丹汤之治在于热入血分，同时兼有热毒、血瘀、湿热、气滞。

分析

　　肠痈虽与胰腺癌不同，但“用经方，取其势即可，不必拘泥于成方”，此言甚笃。仲景也说：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。 　　肿瘤患者本身有癌毒的因素，由上腹胀痛转为少腹痞胀，按之疼痛，且脐周皮肤可见紫红色血疱，疱中大量液体，舌暗红，苔白腻，说明热在血分，毒、热、瘀、湿皆具。故予大黄牡丹汤加减治疗。 　　大黄牡丹汤所治“肠痈”类似于现代医学之急腹症，如急性胰腺炎、急性胆囊炎等。胡希恕先生认为，大黄牡丹汤用于治疗急腹症掌握几个要点，百试百验：此方不只是治疮痈，瘀血内结，特别是里头有热时；脏器有炎症，处于急性期，伴剧烈疼痛时；伴胸胁满、恶心、呕吐时，合大柴胡汤效果好。 　　反观大柴胡汤有何辨证要点？ 　　“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。” 　　“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。” 　　“伤寒，发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。” 　　“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。” 　　“心下急”、“心中痞硬”、“按之心下满痛”是辨证的关键。大柴胡汤所治为少阳与阳明合病，以上腹部痞满、压痛为主，病位较高，可伴呕恶、郁郁微烦、往来寒热、胸胁苦满等。 　　患者初以上腹部胀满、压痛为主要表现，大便不通，可治以大柴胡汤，和解少阳、通泻阳明。后由上腹胀痛转为少腹痞胀疼痛，可知病进而热入血分，毒热壅盛，营血瘀结肠道，同时伴有两胁疼痛、恶心，故在大黄牡丹汤基础上合用大柴胡汤，效佳。

作者：北京中医院针灸微创肿瘤科　徐竞男

徐竞男

出诊时间：周一下午

主治医师，毕业于北京中医药大学，博士，长期从事肿瘤临床与科研工作，擅长结合中西医理论，运用中药及针刺调控肿瘤微环境，运用中医药防治常见恶性肿瘤如消化道肿瘤、乳腺癌、卵巢癌、肺癌，及处理常见放化疗副反应。

告患者书：

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