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本期为大家带来了一则儿科常见病。
与疾病的辨证论治相比，这则验案给予我们的提示更多在四诊方面。
经过几日的思考，相信大家对这则病案已有了自己的见地。
本栏目开设的目的在于引导大家分析，开拓临床思路，在不违背中医辨证论治原则的基础上，大家各抒己见，观点相互碰撞，可以说无对错之分。
提供的所谓“正确答案”无非是已经临床验证的众多思路之一。
中医的奇妙之处在于，虽各家侧重径庭，着眼相异，遣方用药皆有不同，但临证中常常可以殊途同归。
许某，男，9岁，年9月9日初诊。
患儿不思饮食伴腹痛2月余。刻诊：不知饥，少食即感腹胀，时腹痛，喜揉按，阵阵嗳气，大便偏干，1~2天1次，量少，舌苔薄白，脉平。初按厌食症，脾虚气滞施治，予香砂六君子汤加减6剂复诊，病情无明显变化。再次观察患儿，闷闷不乐，不爱言语。
本案节选自《胡天成教授治疗小儿厌食症经验撷菁》（《云南中医学院学报》年第38卷作者：周江）。与辨证论治相比，这则验案给予我们的提示更多在于四诊上，所谓“望而知之谓之神”，望诊是中医四诊的首位，他体现着一个医生无法用指征衡量的能力—敏锐的观察力，由望诊得到线索，再由高明的问诊技巧获知更多信息，就可使诊疗过程事半功倍，原本在迷雾中的疾病也可能豁然开朗。
患儿闷闷不乐，问其何故，患儿祖母云：孙子父亲2月前不幸病故，平素父子感情甚笃，父亲去世后又不愿让老师同学知道，每日思念不已。闻此方知，病乃肝木侮土之故。遂改用逍遥散加减，柴胡10g，白芍15g，当归10g，白术10g，茯苓10g，枳实10g，香附10g，青皮10g，郁金15g，紫苏梗10g，焦山楂10g，鸡内金10个，水煎服6剂。9月24日三诊，患儿面带喜色，自述知饥思食，腹胀腹痛缓解，已不嗳气。效不更方，上方去紫苏梗加炙甘草10g，继服6剂，其病遂愈。
肝属木，主疏泄；脾属土，主运化。肝随脾升，胆随胃降。肝木疏土，助其运化之功；脾土营木，成其疏泄之用。肝脾病变常相互影响，小儿脾常不足，肝常有余，若所愿不遂，忧思不解，或学习压力大，精神负担重，情志失调，均可致肝失疏泄，气机郁滞，脾失健运。肝脾不调，症见精神抑郁，胸闷太息，不思饮食，食则饱胀，时时嗳气，舌质正常，舌苔薄白，治以疏肝和脾，开胃助运。常用逍遥散加减：柴胡，白芍，白术，茯苓，当归，甘草，山楂，鸡内金。本方柴胡疏肝解郁；当归、白芍养血调肝；白术、茯苓、甘草健脾益气；山楂、鸡内金消食和胃，诸药配伍，使肝气调畅，脾气健运，则诸症自解。精神抑郁者，加青皮、郁金疏肝理气，清心解郁；少食即胀者，加枳实、厚朴宽中行气，消痞除胀；嗳气不舒者，加香附、紫苏梗疏肝行气，宽胸利膈；睡眠不佳者，加酸枣仁、炙远志养心安神；惊悸者加龙骨、牡蛎平肝潜阳，镇心安神。若系脾气虚弱，土不营木之肝脾不调者，则当培土营木，方用柴芍六君子汤加减：柴胡，白芍，太子参，白术，茯苓，陈皮，法半夏，枳实，焦山楂，建曲。
体会
厌食之为病，似积非积，似疳非疳，故其治疗非“攻积”、“消疳”所宜，当调理脾胃，否则反损冲和之气。至于调理之法，并非单指补益而言，应着眼于脾胃升降、燥湿、纳化之特点，凡是能使脾胃升降协调，燥湿相济，纳化健运的方法均属调理范围。脾主运化，胃主受纳。《明医指掌》云：“脾不和，则食不化；胃不和，则不思食；脾胃不和，则不思食而且不化。”导师认为，食欲由脾所主，纳食由胃所使，人有食欲，因为饥饿，知饥始思食，此乃运化正常使然。故导师临证常常要了解小儿有无饥饿感，凡无饥饿感者，或饥饿感不强者，均责之于脾，常选用苍术、陈皮、厚朴、藿香、砂仁、白豆蔻、枳壳、大腹皮、生麦芽、生稻芽等芳香燥湿，宽中行气，消食和中之品，燥湿化湿，醒脾运脾，以增进食欲。鉴于厌食症主要是喂养不当，乳食不节所致，故导师十分强调厌食症要防重于治，他赞万全“调理脾胃者，医中之王道也；节戒饮食者，却病之良方也”为至理名言。不厌其烦，告诫家长遵古训“乳贵有时，食贵有节”、“要得小儿安，常带三分饥与寒”，不要过量喂食，不要强迫进食，不要偏食；不要盲目进补，过食高蛋白、高热量、高营养食品，不吃蔬菜、恣食生冷，饥饱无度。要平衡膳食，合理搭配，乳食有节，科学喂养，培养良好的饮食习惯是预防厌食的关键。
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