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甫寸诊疗过程

贝琳达是坐轮椅来的。她出生于年的达累斯萨拉姆，目前已经退休在家。第1次就诊是年12月22日。贝琳达的女儿告诉我们，她母亲右半身不遂，坐轮椅的情况已经7个月了。母亲因为从7月前开始一次生气，出现卒中症状，随即半身不遂。有高血压病史2年，血压最高/mmHg，从未得到良好规律地控制，血脂胆固醇较高（具体不详），卒中偏瘫后，经过内科药物治疗以及理疗，效果不明显。

说完这些，我自己看了她的情况。右半身不遂，检测肌力0级，左侧正常，CT示脑血栓，今日有胃痛，平常纳食可，大便困难，5天一行，额纹存在，可鼓腮，饮食无偏嗜。右侧巴氏征阳性。做完西医常规，我用中医的角度审视一下。舌体正常，伸舌居中，舌淡红苔白，脉位偏内，脉沉。

很明显我们中医的诊断是卒中——中经络。依据当前情况，卒中并且长期卧病，疼痛出现在了中焦的脾胃。气滞血瘀的状态，已经影响到了中焦。辨证为气滞血瘀，经脉失养。治法以益气活血、舒筋活络、畅达气机为主。处方选用经典的补阳还五汤加味，考虑脾胃损伤，加用中成药香砂六君丸。具体方药如下：黄芪20g，当归10g，赤芍10g，川芎10g，地龙10g，丹参10g，片姜黄10g，桑枝10g，伸筋草10g，忍冬藤10g，紫苏梗10g，大黄10g。6剂颗粒剂，温水冲服，每日2次。香砂六君丸2盒，每次6g，一天2次。同时继续基础治疗，继续规律降压，另外服用阿司匹林75mg，每天服用1次。及早进入卒中单元，进行康复锻炼。

复诊年12月29日：服用上方后，诸症好转，偶尔心慌，行动好转，胃口一般，大便4日一行，无其他不适，舌脉同前无变化。上方去片姜黄，大黄加倍，另加生地10g。具体方药如下：黄芪20g，当归10g，赤芍10g，川芎10g，地龙10g，丹参10g，桑枝10g，伸筋草10g，忍冬藤10g，紫苏梗10g，大黄20g，生地10g。六剂颗粒剂温水冲服，每日两次。香砂六君丸2盒，每次6g，每天服用2次。

三诊年1月7日：服上方诸症继续缓解，心慌消失，胃纳好转，大便2日一行，无其他不适。右侧肌力1级。舌脉同前。效不更方，继续服用上方以巩固治疗。逐渐恢复3月后可以下地行走。

这是一例诊断明确的卒中后遗症，有高血压及高血脂的情况，患者平时没有注意病情的控制，以至于出现脑血栓和脑梗死的情况，针对这种情况，预防和教育是非常重要的。在吃药之前，就要让患者清楚地认识到怎样才是健康的生活行为，让患者对疾病有个清醒的认识，引起高度重视。本例患者从中医辨证来看，属于气滞血瘀无疑，这也是卒中的经典证型，用经典的补阳还五汤，益气活血，收到了不错的效果。同时，卒中患者的大便很重要，务必保证大便的通畅，促进新陈代谢，利于疾病的恢复。

思考：

第一，患者诊断非常明确，证型也很清楚，病史支持诊断。

第二，治疗选择经典的补阳还五汤，益气活血，舒筋活络。

第三，特别重要的是，患者的大便。务必保证卒中患者的大便通畅，以利于新陈代谢，可以促进患者的早日康复。

第四，循证临床思考，在Cochrane协作网，有卒中后的推荐证据，关于卒中预后的临床试验，就是小剂量长时间使用阿司匹林抗凝血，预防卒中的再发，并及早进入卒中单元的康复治疗，这是由大规模随机对照试验(RCT)支持的临床证据。

第五，循证的思维运用，体现在每一个诊疗过程中，架设循证临床的桥梁，需要我们用清晰冷静的目光，全盘考虑患者的病情，结合当前最科学合理的临床证据，做出当前最佳的临床决策。

第六，非洲因素，是发病的一个重要前提，相当于一个危险因素。形体肥胖，并且晚上吃得多，动得少，血脂高，长时间就形成了这个现象。而且，经过交流发现，患者经常吃当地的一个炸土豆鸡蛋的食物，更是雪上加霜，由于这是当地一道传统美食，很多人爱吃。非洲坦桑尼亚肥胖多，心脑血管高发的局面，不得不说是舌尖上的坦桑尼亚，吃出来惹的祸。在例行的和卫生部官员交流的过程中，我们也进行了建议，他摇摇头，腆腆肚子，这是坦桑尼亚的文化。

补阳还五汤

补阳还五汤出自清朝名医王清任的《医林改错》，为治疗气虚血瘀型卒中后遗症而设，是益气活血的代表方。临床凡属气虚血瘀证均可应用。

1.半身不遂：名医章真如善于运用补阳还五汤加味治疗多种疾病，如顽固性感冒，一侧多汗，半身不遂，气虚血瘀痹痛等。如章老曾用本方加味治疗脑血栓形成所致右半身不遂1例，服药3剂右手指能动，右脚稍能移动，服药10剂基本恢复正常。

2.慢性头晕：名老中医马云枝教授临床擅用补阳还五汤加减治疗慢性头晕，常以该方为基础灵活加减：头晕甚者，加天麻、钩藤、石决明;头痛者，分经加药，前额痛加白芷，双颞侧痛加柴胡、薄荷，巅顶痛加蔓荆子，项痛加葛根、路路通;饮食不佳或不思饮食者。加砂仁、鸡内金、焦三仙;心悸，失眠，多梦者，加丹参、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎、芡实、珍珠母、琥珀、朱砂;情志抑郁者，加柴胡、郁金、合欢皮;畏寒肢冷者，加桂枝、附子、肉桂;筋脉拘急者，加白芍、川木瓜;大便干结者，加枳实、大黄、柏子仁、火麻仁等。

3.肺间质纤维化：名医韩树人临床喜用补阳还五汤加益肾之品治疗肺间质纤维化，补气药可选黄芪、人参、党参、太子参等;活血化瘀多用当归、川芎、赤芍、丹参、地龙、桃仁、红花等;补肾纳气用熟地黄、山萸肉、紫石英、灵磁石等。并随症加减，灵活用药：出现肾阳虚者，合阳和汤(鹿角胶、熟地、麻黄、白芥子等);阴虚见症者，合消瘰丸(贝母、牡蛎、玄参);平时喘甚者，加西洋参、蛤蚧、三七、贝母;偏阳虚者，加红参、紫河车，各取适量，共同烘干，研末和匀，每次1.5～2g，每日2次，开水送服。