北京市中科医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/zjdy/（一）孔少华先生临证经验伤寒学说与温病学说，在临床中不仅可以应用于发热性疾病的治疗，也均可有效指导各种内科杂症的治疗。伤寒学派善用古方，也称经方派；温病学派喜用凉药，故也称时方派；两个学说一热一寒，似乎互相矛盾，但实质是一脉相承，互相补充。其实这正是医学领域里有所发现和创新之体现。所以，无论经方时方，只要方与证合，即可大胆放手使用，不必拘泥，但临床上须随证加减，灵活掌握，以辨证论治为第一要旨。余自幼随父学医，览轩、岐、仲景之书，勤读《素问》、《灵枢》，明辨《伤寒》之理论、《金匱》之成方，苦忆《温病条辨》之文章，几十年临证中，细心推求病之所在，因时因地，辨证施治，灵活用药，于危急险要之证，应手而愈者甚多，诚信徐大椿之用药如用兵之妙。以下就个人临床体会及用药经验在这里提出，与医案部分遥相呼应，便于掌握。临床观察中发现，大多数疾病用经方能治，用时方也能治，但多以时方为稳妥有效。这是因为什么呢？余以为：这跟现代人的体质与疾病谱有关。尽管现代人生活水平提高，各方面的保障增强，平均寿命也不断延长，但同时也产生了一些问题：一是饮食方面，现代人生活水平大大提高，饮食多肥甘厚味，摄入多而运动量少，摄入的没有充分利用，也不能彻底代谢和排出，蓄积体内，则为湿邪，湿邪郁久易化热，热盛久又必伤阴，故易为阴虚湿热；二为情志原因，现代人工作紧张，人际关系复杂，精神压力大，五志过极皆能化火伤阴；三是睡眠原因，入睡迟，时间短，中医认为，人体气血循环是一个天人相应的过程，白天卫气行于阳经，卫外而为固，人处于清醒状态；夜间卫气运行于阴经及五脏，人则卧寐休息，睡眠是一个养阴的过程，是最好的休息，故古人强调应日出而作，日落而息，可现在人们往往要接近甚至超过午夜才睡，故阴分易伤；四是房事不节，纵欲伤精而为阴虚火旺，此即《内经》所云：“年四十而阴气自半也”。现在中老年患者占了很大比重，这一部分人肝肾阴虚的尤多。因此综观现代人的体质，儿童和青壮年多为实热或湿热，而中老年多为阴虚肝热或阴虚湿热。故治疗中注重清热化湿与滋阴，疗效会显著增加，而这往往是后世温病学派的特长。经方药偏温燥，虽然在方证相对时效如桴鼓，但对有内热或阴分不足者产生诸多不适，而且更易伤阴。这就是为什么有人说古方不治今病的原因。先父孔伯华在温病和杂病治疗上有着独特的见解。余在继承先父学术基础上又有所发挥，概括如下：1.儿童和青壮年常见：实热或湿热体质，中老年常见：阴虚肝热或阴虚湿热体质。2.外感病：伤寒者少，温病者多，且伏邪温病较常见。伏邪的本质是：阴虚内热或兼湿邪。3.因内热阴虚者且多兼湿邪，故外感病感邪后化热较快。治疗上要注重“及时清热并兼顾养阴利湿”。治疗内伤病也常以“温病伏邪学说”为指导，注重滋阴化湿，立“滋潜渗化和调方”，临床许多病都可在此方基础上加减治疗。以下就临床常见的三类疾病的治疗作简单论述。（一）外感病证余认为：今天的外感病多以风温为主，风寒者较为少见，且今人内热者多，化热迅速，故风温为病，初起在卫分时间甚短，多很快转为卫气同病，故余治疗风温往往辛凉轻剂、平剂、重剂一起用，即“桑菊饮、银翘散、白虎汤”一起用，辛凉解表与清里同施，常能取到药进热退之功。又因为今人阴虚湿热者多，且热病易伤阴，故在清热疏表的同时，常加利湿与滋阴之品，如滑石块、鲜石斛之类。1.一般风温常用方如下：生石膏30g（先煎）、生知母10g、薄荷叶5g、地骨皮10g、霜桑叶10g、杭菊花10g、金银花15g、金银藤30g、青连翘10g、全蝉衣10g、大青叶15g、条黄芩10g、鲜苇根30g、滑石块15g此方中薄荷叶、霜桑叶、杭菊花、全蝉衣辛凉解表，金银花、金银藤、青连翘清热解毒；生石膏、知母、黄芩、鲜苇根清气分之热。其中薄荷叶与地骨皮合用，解表退热效果极佳，解表同时又兼有护阴之功，临床观察并无敛邪之弊；全蝉衣、大青叶合用利咽止痛效果很好。诸药配合，共奏解表清里之功，退热效果甚佳。里热未起者减生石膏；肢体痛者，加嫩桑枝30g；里热盛或有郁闭之象者加羚羊镑1.5g先煎，紫雪一支冲服；胃阴不足者加鲜石斛30g。若邪热逆传心包，高热神昏谵语者加安宫牛黄丸1丸、九节菖蒲15g。临床上体会大多数外感热病皆是属于此种类型。此方为解表清里之剂，应用时须注意生石膏一味。外感初起时，若热仍在表，尚未入气分者，宜减之；平素胃弱者，应慎用；脉浮大中空者，为里虚，不可用，当用甘温除热之品。但临床所见，外感入里化热者为多，大多数情况都属于生石膏应用范围。有医生认为生石膏为大寒之品，应用时非常谨慎，其实生石膏味辛性微寒，质重气轻，既能解表发汗，又能清气泄火，一般确属热证，无论外感内伤，只要不是气血虚弱，或湿遏热伏者，但用无妨，取效甚捷。关于生石膏的应用，先父孔伯华先生在其《石膏药性辨》中论之甚详。需要说明的是，外感热病以温病为主，纯粹伤寒较为少见，大多数均为风温，余临床概以上方加减，若系确属寒邪束表，也往往化热甚速，故临床也以上方加减，酌加荆芥、豆豉、防风、苏叶等辛温药，酌减生石膏黄芩等清里药。这是个人观点，仅供参考。2.另外，夏秋之际，暑湿偏盛，此时的外感热病常伴有吐泻中满、周身困顿等湿浊阻于中焦之证，对此类外感热病，以藿香正气、三仁汤之类加减，常用方如下：藿香梗10g、紫苏叶5g、大腹皮10g、薄荷叶5g、金银花15g、青连翘10g、法半夏10g、川黄连5g、白通草5g、杏仁泥10g、白豆蔻5g、滑石块15g、生薏苡仁30g、茅苇根各15g此方以霍梗、苏叶、白蔻法、半夏、大腹皮芳香化浊，和胃化湿，滑石、通草、生薏仁淡渗清利；黄连厚肠止泻；配以薄薄荷、银花、连翘之清解，共奏化湿和胃、辛凉退热之功。3.还有一种阴虚低热，症见午后或入夜潮热，多为素体阴虚而受外感，或热病迁延日久伤阴所致，以青蒿鳖甲汤加减：生鳖甲15g（先煎）、嫩青蒿10g、地骨皮10g、生知柏各10g、金银花15g、青连翘10g、薄荷5g、桑叶10g、杭菊花10g、银柴胡10g、鲜石斛30g、鲜生地30g方中生鳖甲直入下焦阴份，滋阴清热，青蒿芳香透达，引热邪外出；地骨皮、生知柏、鲜生地、鲜石斛滋阴凉血；银柴胡清虚热；桑叶、菊花、薄荷、银花、连翘清透解毒。诸药合用，滋阴凉血，透热解毒，治疗阴虚潮热效果甚佳。4.尚有一种阴虚与湿热交织在一起的低热往往比较缠绵难愈，见症午后潮热，舌苔黄腻，以青蒿鳖甲汤合三仁汤加减：生鳖甲15g（先煎）、嫩青蒿10g、地骨皮10g、生知柏各10g、金银花15g、青连翘10g、杏仁泥10g、白豆蔻5g、生薏苡仁30g、鲜茅苇根各30g、鲜石斛30g、滑石块15g、鲜生地30g、银柴胡10g、条黄芩10g、法半夏10g此方中取青蒿、生鳖甲、地骨皮、生知柏、鲜石斛、鲜生地、鲜茅根、银柴胡滋阴凉血透热；银花、连翘、黄芩、鲜苇根解毒透热；杏仁、白蔻、生薏苡仁、法半夏、滑石块宣畅三焦气机而化湿邪。此方滋阴透热、解毒化湿诸法同施，对于阴虚兼有湿热的低热常收显效。5.其它尚有邪伏募源之发热，以达源饮加减。以上是余临床门诊常见之外感病的论治。临床体会外感热病风温者十之七八，湿热者十之二三，阴虚者也时有所见。治疗绝大多数以温病学说论治，颇为应手。当然，温病失治或治疗不当，由表及里，变证很多，当依卫气营血三焦辨证论治，前人论治甚详，此不赘述。（二）内伤病证脾湿为患1.第二类常见疾病为中焦脾湿为患。余认为当今社会条件下脾阳虚脾气虚的患者比较少见，而主要矛盾是肝胃不和，胃失和降，脾失升清，湿阻中焦不化，进而引发的各种疾病。治疗当以运脾化湿、和胃通降为主，佐以舒肝之品。基本方如下：橘子络核各15g、生赭石12g、旋覆花12g（布包）、法半夏10g、云茯苓30g、炒枳壳10g、六神曲10g、白豆蔻5g、香附米10g、全瓜蒌30g、莱菔子10g、滑石块15g方中取二陈汤运脾燥湿化痰，二陈汤中常以橘子络、核代替橘子皮，以增强理气通络之力，并常加旋覆花、生赭石以降逆，炒枳壳、全瓜蒌、莱菔子、大腹皮等下气通腑，六神曲、白豆蔻和胃消食，舒肝不用柴胡，以防其竭肝阴，而用香附郁金。又常见肝经阴分不足，阳分有余，则可加生牡蛎、生石决明等咸寒滋潜之品，配以旋覆花、生赭石以滋潜柔肝。肝胆湿热者加海金砂、鸡内金以清利肝胆。此方加减可治疗各种脾胃疾病。怪病皆由痰作祟，痰湿不化，随气血流布全身，变症百出，皆可以此方加减。中焦之痰湿郁结，常累及上下两焦，脾为生痰之源，肺为储痰之器，咳嗽痰多者余常伍以二陈汤，健脾燥湿化痰，效果甚佳。2.痰湿阻于胸络，日久易生胸痹之症，因此临床常以温胆汤化痰通络加减，基本方如下：橘子核络各15g、法半夏10g、云茯苓30g、炙甘草3g、炒枳壳10g、全瓜蒌30g、青竹茹15g、香附米10g、紫苏梗5g、桑寄生30g、六神曲10g、滑石块15g、血琥珀5g（同煎）余体会此方中法半夏为燥湿化痰之主药，能振奋胸中阳气，具有强心作用，临床体会，此方治疗痰湿阻络之胸闷胸痛疗效甚佳。心气阴两虚者加生脉饮：南北沙参各15g、麦冬10g、五味子3g，重者以西洋参5g代替沙参。（三）内伤病之阴虚肝热脾湿阴虚肝热脾湿，是今人常见的三个体质倾向，也是致病的三个主要因素，这三个因素常常互相影响，互为因果，纠缠在一起发病，错综复杂，虽症状百出，而其理则一。试分述其病理机制。1.先说阴虚，此阴虚主要是指肝肾阴虚，肾主水，主阴，为先天之本；肝主血，为肾之子。乙癸同源，肝肾一体，为一身阴血之本。今人诚如《内经》所云，“不知持满，不时御神”，“以欲竭其精，以耗散其真”，故多有伤阴之患，“年四十而阴气自半也”。其它如五志化火，湿热内蕴等皆易伤阴。今人寿命增长，中老年人肝肾阴虚者更为常见。2.再说肝热，肝气主疏泄条达，为一身气机之枢纽，可以说百病皆与肝失疏泄有关，而肝藏血，体阴而用阳，肝气之疏泄功能是以肝肾之阴血充盈为基础的，故欲使肝气之疏泄条达，必先以顾护肝肾阴分为本，前述今人肝肾阴虚者多，阴虚必生肝热，此即前人所说之相火为病，又因但今社会生活节奏快、工作压力大、人际关系复杂，精神压力大，此皆易引起肝气不舒之患，合于今人阴虚肝热之体，患病则或为肝阳上亢，或为肝火上炎，或为肝气横逆，临床表现甚多，故临床治病以调肝为要。3.再说脾湿，今人脾湿者多，一因为肝气不舒，木犯脾土，脾胃受伤脾失健运所致。更多的是因为今天生活条件提高，食品极大丰富，人们只为嗜口腹之欲，暴饮暴食，而运动反而减少，使摄入多于需要，超过人体运化能力，又排不出去，即是脾湿。所以许多病是吃出来的，如今天常见之富贵病如高血压、冠心病、糖尿病。都与饮食直接相关。湿聚成痰，流注全身，变症百出。“怪病皆有痰作祟”，今人湿热为病者十之八九，故余临床喜用清利湿热化痰之法。综上所述，阴虚肝热脾湿为今人三大致病因素，常合而为病，余将温病伏邪学说引入内科，注重中下两焦，立“滋潜渗化和调方”，注重滋阴清热化湿，每收良好效果，其方如下：生牡蛎15g（先煎）、生石决明30g（先煎）、生赭石12g、旋覆花12g（布包）、桑寄生30g、炒知柏各10g、川牛膝15g、滑石块15g、橘子核络各15g、法半夏10g、云茯苓30g、霍石斛30g、血琥珀5g（同煎）此方着力于中下两焦。其中生牡蛎、生石决明咸寒入下焦，滋阴平肝潜阳，生赭石旋覆花镇肝降胃，四药相配，滋潜柔肝降逆，旋覆花不惟下气，亦有行水消痰之功。桑寄生与橘子络相伍平补肝肾而通经络，炒知柏滋水降火，与橘子核相伍可开下焦气化而行水，川牛膝引气血与诸药下行活血利水，滑石块清热利湿、琥珀取其活血安神兼有利水通淋之功。橘子络核、法半夏、云茯苓运脾化痰湿，佐以霍石斛养护胃阴，诸药配合，在固护下中两焦之阴的基础上抑肝降胃，运脾化痰，渗化湿热，滋阴而不助湿，利湿而不伤阴，使一身湿热从小便而出，从而身轻神爽。此方运用极为广泛，加减可以治疗高血压、中风、糖尿病、肝病、肾病、妇科疾病，更年期综合征，多种肿瘤等。如：1.肝阳上亢者加：霜桑叶、杭菊花、白蒺藜、白僵蚕；2.中风加：九节菖蒲、川郁金、地龙肉、豨莶草、牛黄清心丸、苏合香丸；3.肝胆火旺者加：胆草炭、焦栀子；肝气不舒加香附米、川郁金；4.肝胆湿热郁结者加：生鳖甲、绵茵陈、川郁金、酒芩、青连翘、赤小豆；5.湿热下注，小便不利、肾炎水肿者加：南石苇、海金砂、川萆薢、车前子、瞿麦、扁蓄；6.消渴肝肾阴虚者加：鲜生地、黑玄参、山萸肉、北沙参、五味子；属胃热者加生石膏；7.妇科气血不调者加：橘核、香附、桃仁、丹参等理气活血；8.湿热黄白带者加：川萆薢、生薏苡仁、鸡冠花等渗利；9.血热尿血便血者加：鲜茅根、生地榆、血余炭；10.症瘕积聚者或加：浙贝母、夏枯草、山慈菇、炙鳖甲等软件散结等。总之，今人阴虚肝热脾湿者非常常见，凡见此类疾病皆可以此方加减。以上是余治疗常见疾病的基本思路，以此为基础辨证施治、随证化裁，治疗一般常见疾病皆能取得较好疗效。又余认为今人气虚阳虚者少，阴虚湿热者多，故余临症时一般慎温补，以防助热敛邪之患。（二）孔少华先生从伏邪论治温病温病的伏邪理论是历代医家在治疗温热病的临床实践中，随着对疾病和人体体质认识的不断深入，逐渐发展起来的。温病学说起源于《内经》，是后世医家在《伤寒论》的基础上发展起来的。《内经·生气通天论》中说：“冬伤于寒，春必病温”，《热论篇》说：“凡伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”，这些是温病最早的记载。《难经·五十八难》所云“伤寒有五”之“湿温”、“热病”、“温病”皆属于温病的范围，《伤寒论》也有一些对温病的明确论述，但论述较少，治疗手段也较单纯，如《伤寒论》中说：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者为风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”治疗上也只有白虎承气阳明清下之法，而风温初起及热入心包等证均未论及。而且仲景也认识到温病治疗不当会出现许多坏病，如：“若发汗已，身灼热者为风温。”“若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭，若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期”。金元刘完素首倡“火热论”，提出外感“六气皆从火化论”、“伤寒六经传变皆是热症”的理论，立双解散、通圣散等解表清里之剂，主张用凉药治疗热病；至明代吴又可的《瘟疫论》已经认识到某些热病是传染病，首创“戾气学说”，提出“夫疫者，感天地之戾气也。戾气者，非风、非寒、非暑、非凉，亦非四时交错之气，乃天地间别有一种戾气”，其创制的“达原饮”至今仍被临床广泛应用；至清代，在叶天士、吴鞠通、王孟英等人的努力下，温病学说日臻成熟，逐渐形成了以“卫气营血”和“三焦”辨证的完整的理论体系。温病学说中又有伏气与新感之说。新感温病侧重于温病发生的外因——温邪的存在，和单纯温邪侵袭人体后的发病规律。而伏邪温病研究的是易于发生温病的内因——体内因素，其要点有二，一是易于发生温病的体质，二是所伏之邪。新感温病首先肯定了温邪的存在及感而即发的特点，其发病规律是按照卫气营血和三焦的传变顺序，一般初起较轻，由表及里，逐渐加重。而伏邪温病的发病特点是由于伏邪的存在，当感受温邪的侵袭后，热势往往由里及表或由里及里，一般初起即病情较重，初起即见气分热盛，甚至气血两燔，逆传心包之证。伏邪学说源于《内经》。《素问·阴阳应象大论》中说：“冬伤于寒，春必病温”。晋·王叔和《伤寒序例》中据此立论：“冬令严寒杀厉之气，中而即病者为伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病，暑病者，热极重于温也”。首先提出了温病的伏邪学说。历代医家在各自的临床实践中各自提出自己的认识，使得伏邪学说不断丰富和发展。伏邪具体是什么，王叔和说是伏寒；王肯堂提出伏暑；吴又可认为是戾气感染；何廉臣认为是伏火。也有人认为，邪是泛指各种邪气，包括六淫邪气及疫疠之气，体内各种病理产物如“瘀血、痰饮”等也属伏邪的范围。邪伏的位置也有不同的说法：王叔和认为邪伏肌肤，吴又可认为邪伏膜原，柳宝诒则认为邪伏少阴，雷少逸认为劳力表虚者邪伏肌肤，肾精内亏者邪伏少阴，俞根初认为初证为湿热内蕴者发于募原，初证为郁热伤阴者发于少阴。伏邪温病的发病有“伏邪自发”与“新感引动伏邪”之说。以上诸说都是历代医家根据自己的临床实践提出的，但由于时代不同，地域不同，流行的病种不同，人群的体质不同，研究的角度不同所得到的结论也就不同，众说纷纭，莫衷一是，这是可以理解的。研究伏邪的意义在于指导今天的临床，不必拘泥前人之说。先父孔伯华在前人研究的基础上，结合自己的临床实践，提出了自己的观点，略述如下：相对于新感学说，伏邪学说侧重的是研究人体易于感受温邪的体内因素。《内经·金匱真言论》中说：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温”。这说明之所以容易病温，是因为精不藏之故。精者，肾精也，阴精也，阴精之不藏，必生内热。清邵新甫说：“冬伤于寒，春必病温者，重在冬不藏精也。盖烦劳多欲之人，阴精久耗，入春则里气大泄，木火内燃，阳强无制，燎原之势，直从里发”。先父在临床实践中也证实，今人的体质确如朱丹溪所说“阳常有余，阴常不足”，常因热火相加之体而生热火相加之病，由此可见，阴虚内热是伏邪温病的体质因素。先父在临床中还发现兼有湿热的患者也极多，于是阴虚火热之体或再兼加湿邪，就形成了一种“郁热伏气”，一遇温邪，则易引发伏气温病，故先父在其《论外感温热病因》中提出：“夫外感温热病者，必先赖于体内之郁热伏气而后感之于天地疠气淫邪而成，……是以内因之郁热伏气乃外感温热病发病之本也。”对于伏邪温病的发病及治疗，先父又说：“盖因郁热伏气轻者，则温邪上受，首先犯肺，此时病邪在表，投以辛凉解表之轻剂即可迎刃而解。若郁热伏邪气盛，或初感解之未当，及误治误补使邪内陷者，即可逆传心包，此时病已入里，投以辛凉驱邪之重剂即可效如桴鼓。若邪为湿固，热深厥深者，临证中反见阴象，此热极似寒之假寒也，倘辨证不清，误用热药，必使立毙，然则只设凉化寒凝之品，不惟温热不得解，反使邪愈加闭固，轻则废，重则不治，此时必施以辛凉清热，渗化湿邪之法，佐芳香辛散之味，以攘开其湿邪外围，不使湿热相搏而直捣其巢穴，则固邪易解，热退厥除，病可瘥也。”由此可见，先父的伏邪温病说是先有郁热伏气，后有温引发的“新感引动伏邪”说。而他所说的“郁热伏气”即是阴虚内热或兼有湿热。温病发病之轻重主要原因是此郁热伏气之轻重。基于以上伏邪温病的认识，先父在治疗上亦极具特点，疗效卓著，试略述其治疗要点。对于伏邪轻者，发病亦轻，清疏肺卫之桑菊、银翘加减足矣。若伏邪重者，发病亦重，常热自里发，由里出表，甚至由里入里，初起即见气分之病，甚至牵营动血，若挟湿不重，以内热为主者，往往一开始即重用清里达表之剂，在发病初期即投生石膏、黄芩、栀子、川连、胆草、莲子心、生知柏、紫雪丹等重剂清涤里热方药，配合桑菊饮、银翘散、甘露消毒丹等轻清宣泄，清里透表同施，其热易退；清热同时不忘护阴，故常配伍鲜生地、鲜石斛护卫肾阴胃液；发颐、大头瘟、咽喉肿痛者，必用六神丸或梅花点舌丹以消肿解毒止痛；一见壮热神昏，即投安宫牛黄丸或局方至宝丹以清心开窍，涤热透邪，谨防热极动风，劫阴耗液而致痉厥闭脱之变。若湿邪偏盛者，则必在辛凉清热的同时兼用滑石、通草等以淡渗；藿香、佩兰、荷叶等以芳透，无汗恶寒身痛者，可略佐苏合香丸以辛通芳开，使热随湿解，以免凉遏之弊。先父治疗温病可谓有胆有识，积累了丰富的经验。在早年曾与同行运用中医温病学说治疗鼠疫霍乱等皆性传染病，取得良好效果，活人甚众。当今社会人员流动大，国际交往频繁，SARS、禽流感、猪流感等各种传染病频频发生，这些疾病都属于温病范畴。今人阴虚湿热体质较多，感受温邪易发伏邪温病，所以研究伏邪温病的理论对于指导治疗这些传染病有着重要的意义。本文为孔少华先生口述，阮劲平、张绍才整理。预览时标签不可点
