?作者：张安玲

?编辑：李佳静

肝气郁结即肝失疏泄，气机郁滞。是肝藏气化失常最常见的病机变化，也是临床常见证候。肝气郁结可见于诸多疾病过程中，其发展转归具有自身特点，临床证治处方亦独具规律性，试分析如下。

1肝气郁结的发病特点

肝司疏泄，调畅一身之气机，推动脏腑气化，鼓舞气血运行，影响津液输布、二便排泄。肝失疏泄，气机郁结，失于条达，脏腑气化失司，气血运行不畅，津液失于输布，二便排泄异常，诸病丛生，见症多端。

1.1.1肝气郁结为百病之始

人身所有惟血与气。肝气一郁，疏泄失调，气滞则血亦不畅。临床所见头痛、眩晕、耳鸣耳聋、郁证、胁痛、胸痹、脘腹疼痛、呕吐、呃逆、便秘、淋证、癃闭、腰痛、乳房结块、痛经、瘿瘤、梅核气等，无不与肝气郁结有关。

1.1.2五脏六腑皆受其害

古代医家有“肝为五脏之贼”的说法，提示肝气为病对脏腑的危害严重且影响广泛。肝气郁结，横逆犯胃，则胃痛、呕吐、呃逆、嗳气、痞满；逆乘于脾，则腹痛即泻；疏泄不利，则大便不爽，小便淋沥，或点滴而出；肝郁不疏，肺气不宣，心气不舒，则胸闷、憋气、善叹息；肝失疏泄，血不能循经下于血海，则经闭不行，或痛经；肝失藏血，则月经淋漓不已，或崩或漏。肝气郁滞，也会影响血之运行与津液输布，痰浊瘀血则由内而生。

1.1.3肝郁为诸郁之首

丹溪先生首倡六郁之说，将郁分之为气、血、痰、火、湿、食郁六端。六郁之中，气郁为先。气机调畅，其司在肝，故肝郁又为诸郁之首。肝气郁结，血不畅行为瘀；津失输布为痰；木不疏土，运化失常，水湿不化为湿郁；食滞不消为食郁；诸郁内结，气机壅滞，久郁则能化热化火。六郁之病多因气郁而生，肝气郁结往往是六郁之始动因素。

1.1.4肝郁不疏，变证多端

肝气郁结，其证候易于转化，诸如累及脏腑气机，影响气血运行，进而衍化成为诸郁。此外，肝气郁结证本身也易转化，如，肝郁日久，化热化火，形成肝经郁热，肝火上炎证；火热内盛，易伤阴灼血；阴血不足，火热愈炽，肝失柔润，其气更易郁逆，为阴虚肝郁；阴血亏于下，则肝火无制，肝阳上僭，内风随之动越。诸证虽起于肝郁，且发病也不离于肝，但各自的病理性质均已发生质的变化。因而，肝气郁结初病在气，久则化热伤阴，或入血动血。

1.1.5肝气郁结病因非止一端

能够影响肝主疏泄的因素主要有以下三方面，①情志所伤：情志不遂是导致肝失疏泄，气机郁滞的主要原因，却非唯一原因。②它藏之病及于肝：脏腑气机失调，气失煦育，血失濡养，也是导致肝气不疏的常见因素。③有形之邪阻滞：如湿邪内困，或饮食所伤，脾胃运化失调；或湿郁化热，中焦为湿浊、湿热郁遏，升降失司，影响肝胆疏泄则胁痛；肝失疏泄，胆汁外溢，则发*。胁肋为肝胆之分野，痰浊阻于胁肋，肝胆经脉不畅，气机疏泄不利则胁痛，情志也因之而不畅。约言之，情志不遂，导致肝气郁结，所见最多，可称作因郁致病，属于外源性肝气郁结；若它藏病变或有形邪气损及肝藏，则称为因病致郁，应该归属于内源性肝气郁结，或者自发性肝气郁结。

1.2.1肝气郁结本证

指的是能够说明肝气郁结的一组特定的症状。主要包括：①情绪变化：精神抑郁，闷闷不乐，情绪不宁，或悲伤善哭；②胁肋胀满或疼痛，或痛引少腹，走窜不定；③善太息，噫气；④诸症随情绪变化波动；⑤苔薄白、脉弦。其中精神抑郁，情绪不宁，善叹息为肝的气化失常，胁肋胀痛则是肝的经脉为病。临证结合苔薄白、脉弦，说明肝气郁结，并且不兼瘀热痰火湿食等内生邪气，是典型的肝气郁结证候，是肝气郁结辨证的必备症状，故称之为肝气郁结本证。

1.2.2肝气郁结标证

系由肝气郁结影响脏腑气机、气血津液等正常生理功能而出现的各种临床见症。如各种痛证、胸痹、呕吐、呃逆、二便失调、月经不调、乳汁不通、梅核气、淋证、阳痿等。此类见症非肝气郁结所独有，只有在具备肝气郁结本证的同时，才能说明其与肝气郁结有关，故称肝气郁结标证。

2疏肝解郁的制方规律

疏肝解郁是肝气郁结证之治法。由于肝具有独特的生理病理特点，以及肝气郁结所影响的脏腑各异，虽同是疏肝解郁法，然而制方却各有其规律。

疏肝解郁法以疏散肝气郁滞，舒畅调达肝气为主，同时必须注意体用兼顾，扶护脾胃。用药则如《素问·藏气法时论》所说：“肝苦急，急食甘以缓之。”“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”试以四逆散、逍遥散为例，说明疏肝解郁之制方大法。

四逆散由柴胡、枳实、白芍、炙甘草组成。柴胡味辛气凉，辛主散，能疏达肝气，善解气郁；枳实辛苦性温，辛散苦降，长于下气导滞，与柴胡配伍，疏调气机，上疏下达，开郁散结；芍药益阴柔肝，炙甘草甘温缓肝扶脾。芍药炙甘草为伍，酸甘化阴，使疏泄调气中寓润养肝体，疏肝解郁又能益气扶中，则肝病无乘脾之患。枳实配芍药，一能行气，一能理血。如此则体用并调，气血兼顾，肝脾俱和，肝气疏达，气机调和。药仅4味，而治肝之大法悉备，故为疏肝解郁之祖方。

逍遥散用柴胡、薄荷、白芍、当归、白术、茯苓、甘草、煨生姜，实为四逆散去枳实、加当归、白术、茯苓、薄荷、煨生姜而成，全方辛散清凉，善疏肝解郁，无辛燥助热之偏；芍药与当归配伍，辛温而散，长于养血和血活血，辛以散滞，又能护肝之体其效亦佳；白术、茯苓配伍炙甘草，健脾和中力增。诸药合用，疏肝理脾，养血解郁，其扶土和中、养血柔肝之力胜于四逆散，但治郁之大法与配伍原则本是一脉相承，为后世疏肝解郁之代表方。笔者曾统计古今常用疏肝解郁方17首，其中出现次数最多的药物依次为：白芍、当归各11次，柴胡、炙甘草各8次，茯苓6次，白术、陈皮、枳实、枳壳各4次，逍遥散之药物已具其六，说明逍遥散乃疏肝解郁之最佳组方，其所用药物皆为古今医家治疗肝气郁结所常用。

疏肝解郁药宜辛散。由于肝气郁结累及的脏腑不同，其标证病位各异，疏肝药的选择就显得重要同时也颇有技巧。病在上，见头痛、耳鸣耳聋、头目不爽，宜柴胡、薄荷、川芎、菊花等；病在胸膺，则宜柴胡、香附、枳实、枳壳、苏梗、木蝴蝶；病在中焦，宜柴胡、香附、青皮、防风；胃气上逆、呕吐、呃逆，宜厚朴、半夏、苏梗、生麦芽等，慎用柴胡；病在下焦，首选乌药、香附、沉香；气郁化热，则宜川楝子、川贝、丹皮、山栀；气滞血瘀，宜川芎、赤芍、柴胡、枳壳、白蒺藜、郁金、莪术、牡丹皮、月季花等；气郁行将化热，选用绿萼梅、香橼皮、佛手片；气郁痰结，宜用橘叶、橘核、川贝、浙贝、昆布。

肝气郁结标证存在时，疏肝解郁又当兼治标证。如，肝郁头痛，宜配入蔓荆子、薄荷、白蒺藜、川芎、菊花，以增疏肝定痛之力；胸痹加入紫苏梗、白豆蔻、莪术、郁金、延胡索、瓜蒌，宽胸理气；胃痛，加延胡索、白芷、香附、川楝子、乌药等，以疏肝理气止痛；呕吐、呃逆，不宜过用疏散升发，而枳实、厚朴、沉香、旋覆花、香附、槟榔、玫瑰花，可随宜而选；大便秘结，加槟榔、大*、郁李仁、当归、苏子、桃仁等；腹痛即泻，宜疏利健脾，药用白芍、白术、防风、陈皮，加茯苓、木瓜、薏苡仁、山药、柴胡等；小便不利，淋漓不畅或闭塞不通，宜加疏利通淋之品，如沉香、白芍、陈皮、当归、石韦、王不留行、滑石、桑白皮、杏仁、桔梗等，方如沉香散；肝气郁结，乳汁不通，疏解与通乳并行，如下乳涌泉散；肝气郁结，痰核结聚，加昆布、海藻、海带、海蛤壳、牛蒡子、木蝴蝶，疏郁化痰散结，如四海舒郁丸；肝气郁结，发为梅核气，宜入木蝴蝶、薄荷、牛蒡子、桔梗、苏梗、厚朴等以疏郁利咽；肝郁经闭、痛经，宜用乌药、香附、当归、木香、炙甘草、月季花之属，常用方如乌药汤。

本文曾发表在《山东中医药大学学报》，年21卷第3期。此次发布作者有修改。本文由“麗東書院”







































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