-7-18初诊

53岁，李女士。痰多阻咽2個月。痰以白色为主，有時灰色，稀稠均有，尤其夜晚，痰阻于咽喉，咳之不出，吞之不下，非常困扰，需要用手不断抚扫咽部，亦不能缓解。经常周身走窜着痛，近來左下肢時有刺痛。平素容易咬到舌頭起血泡。进食红枣则咽干，饮用涼茶後則無法入睡，而且晨起会有黑眼圈，口臭。时时心慌心悸。夜晚常常肠鸣。疲乏不振。面色萎黄。夜尿4-5次。大便順暢，有時偏硬。10點左右睡覺。未生育。LMP.以往月經量偏少，痛經。

絮絮叨叨地说着，她叹了一口气：“嗨，医得头来脚反筋！”

不少这个年龄段的女性都有这种困扰—-所谓寒亦不得，热也不行。不补觉得自己虚，一补身体又“上火”，吃点凉的又受不了。

舌黯瘀，苔白腻，舌面见唾液粘腻，舌底絡脈迂曲。脉弦滑。

辨证：肝鬱脾虛夾痰濁。

给予张锡纯的升降汤合半夏厚朴汤加味：

党参12，黄芪12，白术12陈皮10厚朴12鸡内金9

知母9白芍9桂枝3川芎3茯苓12姜半夏12

紫苏梗12竹茹10蚕砂10加生姜3片三剂

-7-21第二诊

精神好转，自觉明显輕鬆感，全身痛處大大舒緩。痰減大半。夜尿減少2次。心慌心悸已。夜晚腸鳴減少。每次吃完药不一会就有便意，排出量多的烂便，排完后轻松舒爽。舌面的唾液粘腻褪去大半。

诉说第一剂药后的当晚已经能跟介绍她来的朋友电话半个多小时，咽喉完全无碍，以往说几句话就要清嗓子喝水折腾。

上方将桂枝及川芎均加至6克。三剂。

-7-25第三诊

诸症续减，痰仅余少许，睡眠安稳，精神好。大便不再如上诊的情况，而是晨起顺畅的成形便便。舌苔干净不少。

整个人看起来干练很多，面色也见红润。

性情也变了，初诊的时候我俩磨扯了大半个小时，她一直在重重复复地表述从头到脚的不适，这一次表达清晰，简单明了。看来很多人的唠叨是身体的因素造成的，身体清爽了，语言也简洁了。

这次她一口气领了三个亲朋好友来看病。

按照二诊的方再给了三剂。告诉她可以不用再来复诊了。

思考--

1、肝郁脾虚在女性尤其多见，各个年龄段都有，不少时候用逍遥散觉得偏热，用丹栀逍遥散又觉得偏凉。用过抑肝散感觉比逍遥散反应好，只是健脾的力度略欠。直到开始用升降汤。感觉不是一般的好，只是剂量要调整，脾虚者原方的参芪术的剂量要调加，张锡纯此方用桂枝，川芎疏肝，倘若有热象者，可维持原方一钱的剂量。若认为有肝陽不振，可加至2钱。但不宜太大剂量。原方很妙的是用知母白芍，不至于过于寒凉，却有制约全局之效。

复习一下张锡纯的原文--

世俗医者，动曰平肝，故遇肝郁之证，多用开破肝气之药。至遇木盛侮土，以致不能饮食者，更谓伐肝即可扶脾。不知人之元气，根基于肾，而萌芽于肝。凡物之萌芽，皆嫩脆易于伤损，肝既为元气萌芽之脏，而开破之若是，独不虑损伤元气之萌芽乎？《内经》曰“厥阴（肝经）不治，求之阳明（胃经）”，《金匮》曰“见肝之病，当先实脾”。故此方，惟少用桂枝、川芎以舒肝气，其余诸药，无非升脾降胃，培养中土，俾中宫气化敦浓，以听肝气之自理。实窃师《内经》求之阳明，与《金匮》当先实脾之奥旨耳。

“见肝之病，当先实脾”二句，从来解者，谓肝病当传脾，实之所以防其相传，如此解法固是，而实不知实脾，即所以理肝也。兼此二义，始能尽此二句之妙。

2、合方半夏厚朴汤:患者有典型的梅核气症状，用半夏厚朴汤是正解。但我亦听过不少学生跟我说遇到典型的半夏厚朴汤人，用这条方却无效。李可老中医也说，对于梅核气，他按照书本上学来的“半夏厚朴汤”很少取得疗效，而用白芥子1.5，桔梗2，甘草1.5，硼砂1，陈皮6，乌梅9利咽豁痰，剂量虽小，每每取效。此处提及，供大家参考。我的体会是半夏厚朴汤单用确实不显光彩，需要依附于针对病机的主方上才可显出功效，但不可缺失。

3、加味“祛浊三宝”

蚕砂、竹茹、陈皮是《回家吃饭的智慧》作者陈允斌的家传退热方，被我誉为“祛浊三宝”，常常在苔浊腻时加用，对症的患者通常有如李女士的反应一样，药后会有便意，排出量多的稀烂便，排便后人觉舒畅清爽，舌苔也会随之转净。

想想张锡纯这条方方名起得真好，升降汤，好像为人体安装一部升降自如的“升降机”，让身体恢复平衡，各从其道。妙哉！